我想做研讨，该从那里开端？——六种适用的研讨方式

本文起源：FETTERS M D．下层保健研讨入门：六种适用的研讨方式［J］．张亚男，译．中国全科医学，2019，22（22）：2653-2659．

下层保健研讨者可能而且须要参加研讨。本文努力于辅助下层保健的老手研讨者，即先生、住院医师、研讨员跟全科大夫，这些有能源发展迷信研讨，但缺少怎样停止研讨领导的研讨者。本文经由过程展现研讨成绩怎样来自临床故事、论述6种实用于老手研讨者的可行的研讨方式、断定研讨标题并计划后续步调来应答这一挑衅。本文辅助有志向的研讨者斟酌差别的研讨方式。经由过程应用任务表跟文献示例，本文的重要目标是辅助老手研讨者断定一个研讨主题并抉择恰当的研讨方式。

01.最好的研讨成绩来自临床故事

老手研讨者常常说，“我想做研讨，但我不晓得该从那里开端”。实在，临床故事为研讨打算的制订供给了最佳出发点。临床故事指可能成为研讨主题起源的某一变乱或一系列变乱。临床故事反应了下层医疗从业职员所看到的，但纷歧定懂得或以为不意思的变乱。它能够是任何一件促使人们停上去考虑的事件，或是在难以做出最佳抉择停止医治时，需面临多个选项的某个成绩。断定一个与团体相干的临床故事将极年夜地增进跟保障实现研讨名目。

02.临床故事在那里呈现？

临床故事可能来自研讨者与患者、任务职员或其余共事（包含亚专科大夫）的关联中。其平日来自某一特定场景或场景的转换，比方，门诊、病院、临时照护机构或家庭照顾护士场合。也有可能是呈现在先生、住院医师或研讨员的培训时期，有对于临床照护或最佳培训方式的成绩。偶然候，临床故事来自跟着时光的推移而反复呈现的情境，或对一系列患者的察看傍边。激发变态情形的临床故事也会成为研讨成绩。

03.开端研讨运动：断定一个相干的临床故事

表1论述了一个存在事实天下实用性的临床故事，该故事能够成为研讨主题的起源。作者是一家诊所的双语（英语跟日语）家庭大夫，为很多日本跟其余亚洲家庭供给效劳。示例主题是人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种，就来自其任务。表2须要读者实现对该临床故事的反应。起首，参考表1，在表2中填写以下3项：研讨者姓名、研讨主题、一个临床故事。

表1 实用于家庭医学研讨的6种研讨方式

1.姓名：Michael Fetters
2.研讨主题：HPV疫苗接种
3.临床故事：咱们的诊所为美国的日本跟其余亚洲患者供给效劳，但很多怙恃谢绝为他们的孩子接种HPV疫苗
4.6种方式	成绩	所需信息	干涉方法	实行战略	评价及后续步调
考察 研讨	11~12岁或以下女孩的免疫接种	怙恃/孩子对HPV疫苗接种的立场的文献有哪些？	制订或调剂现有的对于自我治理的考察	在全部临床体系中停止考察	评价最佳跟最差的核心机构
定性 访谈	较少日本家庭接收HPV疫苗	日本的HPV疫苗接种文献有哪些？文明成绩与HPV？	采访母亲、女儿、大夫	在诊疗时停止采访	调剂资料，取得批准，社区文章
品质 改良	请求11~12岁人群的疫苗接种率到达80％	咱们诊所的HPV疫苗接种率是几多？对于品质改良跟HPV的文献有哪些？	构造诊所内子员专一于HPV疫苗接种，以及张贴海报、发放小贴士等	实行PDSA流程（打算、举动、监视、成果）	3个月后从新欧易交易所评价，周期性地；停止后续改良
课程 开辟	全科住院医师须要对于怎样停止疫苗探讨的技能培训	现在的课程是什么？缺乏？成绩？示例？	教授施予的常识跟技能，以及相同技巧	评价基线，干涉，评价能否有所改良	变动课程的有效/不受欢送局部
卫生政策剖析	11~12岁的男孩应当接种HPV疫苗吗？	当局、其余国度、WHO特别构造的政策	要害政策	检讨假定，并给出有压服力的论证	传布给当局、特别 构造
案例 研讨	回应在文明驱动下，日本怙恃对HPV疫苗的顾忌	对于文明顺应，使名目被接收的文献	考核门诊用度，采访员工、家长跟风行媒体	制订文明顺应名目并评价无效性	评价干涉后的用度，并传布成果
5.研讨标题：改良（合乎前提青少年的HPV疫苗接种）在（效劳日本患者的家庭医学诊所）：一个（品质改良）研讨
6.后续步调：（1）断定现在的HPV疫苗接种率；（2）与员工探讨改良战略；（3）在文献中搜寻其余相似的阅历

注：HPV=人乳头瘤病毒，WHO=天下卫生构造

表2 怎样在顺应于全科医学研讨的6种研讨方式中停止抉择

1.姓名：
2.研讨主题：
3.临床故事：
4.6种研讨方式	成绩	所需信息	干涉方法	实行战略	评价及后续步调
考察研讨
定性访谈
品质改良
课程开辟
卫生政策剖析
案例研讨
5.研讨标题：
6.后续步调：

04.一个临床故事

一名46岁的瘦削亚洲女性，常常到诊地点差别的全科大夫处就诊。病史包含重复就诊的胸痛、高血压、高胆固醇血症、2型糖尿病以及疑似焦急跟烦闷。评价她的两位心脏病专家以为她患有非心源性胸痛。大夫告知她，她的“心脏很好”，并倡议她“不要担忧”。该患者有其余身材不适，包含间歇性痛苦悲伤、疲惫、头痛跟食品过敏。就诊被讯问时，她保持表现在从前的就诊中不焦急或烦闷的任何成绩。固然她批准停止试验室检测跟按期随访，但在就诊停止时，她请求再次转诊真心脏病科室。只管细节可能有所差别，但在下层保健中常常会呈现这类就诊情形。

05.研讨计划从故事跟成绩开端

这个患者的故事发生了很多成绩。全科大夫怎样以最佳方法治理患有多种慢性病的患者？怎样无效地辨认焦急跟烦闷等罕见心思安康成绩？对焦急跟烦闷的诊断，患者接收度怎样，差别文明配景的患者群体能否存在接收度差别？男性跟女性之间存在接收度差别吗？慢性病患者的最佳临时随访方式是什么？对这些成绩的考虑，发生了可被修建为存在临床意思的研讨成绩。

06.运动：从清单开端

制造一张患者照护进程中呈现的风趣的临床故事或成绩清单，可能为实行研讨供给一个很好的出发点。表3供给了一个变乱构造，用于记载主要的细节，以提醒人们该故事的主要性。实现表3有助于辨认所发明的成绩能否能让人感兴致跟发生共识。表3能够在盘算机、手持装备或纸质记事本上实现。该清单另有助于激起主意，与共事，比方诊所大夫、住院医师、研讨员或参谋停止探讨，以反应对于该成绩的团体看法、临床代价、实际意思以及研讨潜力。

07.怎样意识到一个好的临床故事
当成绩呈现而又缺少好的谜底的时间，要意识到一个好的临床故事，须要弥补满猎奇跟擅长接收的脑筋。有什么方式能够辨认出好的临床故事呢？在作为住院医师的第3年晚期时间，作者碰到一位52岁女性患者第一次抵家庭医学诊所做女性体检（见表3）。翻阅病历时，留神到患者有瘦削、高血压跟子宫肌瘤病史，并且由于子宫肌瘤，患者接收过全子宫切除术。对能否该对患者停止巴氏涂片检讨，假如是的话，应当怎样做觉得了怀疑。就该成绩征询了领导老师。“#一个很好的成绩！”领导教师答复道。经由过程检查文献，发明对在这种情形下能否以及怎样停止巴氏涂片检讨的倡议要么不，要么就含混不清或彼此抵触。这个故事激发了一个成绩：对因良性起因接收全子宫切除术的女性，停止巴氏涂片检讨的功效怎样？应用卫生政策剖析方式探究了这个成绩并宣布了一篇文章作为答复。厥后，在基金赞助的支撑下，进一步对该主题停止了本钱效益剖析。

表3 获取全科医学中临床故事的6个要害因素

时光	人物	变乱	所在	起因	方法	批评
1991-09-10	1名做女性体检的52岁女性	全子宫切除术史	家庭大夫诊所	不明白能否须要停止巴氏涂片检讨	刮阴道断端	教学确定了这个成绩的主要性

08.记载临床故事的细节

当初回想一下上述案例是怎样成为研讨主题出发点的，以及应怎样将发明成绩跟抉择研讨方式的进程推行到其余临床故事中。检查表3并留神要遵守的步调，检索并应用你的临床故事列表天生研讨成绩。假如可能，只管应用完全句子实现表格的其余局部。记载故事产生的时光，特殊是有从新检查记载须要的特准时间。阐明波及的职员，比方特定患者、进修者或行政职员。具体记载产生的事件，阐明变乱产生的所在，比方门诊、病院等，阐明为什么某一照顾护士、变乱或景象被以为是一个成绩。描写成绩失掉了怎么的回应，以及响应的处理/干涉的终局。应用批评局部记载任何可能主要的其余信息，包含可能在当前有效的主意或提醒事项，比方，波及的其余职员、后续成绩等。

09.临床实际与临床、治理跟教导研讨间的类比

研讨方式的5个重要步调与对患者的照护十分类似（见表4）。对研讨不熟习的大夫可能会发明这品种比有助于其考虑研讨进程。

表4 临床实际以及临床、治理跟教导研讨进程中的5个类似步调

重要步调	1.断定成绩	2.网络信息	3.决议能否跟进	4.实行干涉	5.评价干涉的后果
临床实际	断定患者主诉	从病历跟临床文献中网络 信息	评价成绩跟可用信息	制订并实行医治计划	基于干涉的终局，评价干涉成果并订正医治计划
临床研讨	断定临床成绩	经由过程文献综述网络信息	评价该主题能否值得进一步伐查	制订并实行干欧易交易所预计划	基于发明，测验成果跟转变临床 实际
治理研讨	断定治理/行政成绩	网络有关以后的办公室实际、其余治理或经营方式的信息	评价成绩能否须要进一步干涉	制订并实行品质改良计划	评价治理/行政转变的影响，以及能否须要停止其余改良
教导研讨	断定教导成绩	网络有关其余课程、教养打算的信息	评价能否存在替换方式或能否须要翻新	制订并实行新的课程或教导干涉	评价课程或教导干涉并依据须要停止修正

010.“实验”可行的研讨方式

断定了感兴致的主题后，老手研讨者常受困于表4中的第4步。因为其不断定应当应用何种研讨方式，因而很难断定干涉跟/或研讨的战略。倡议多“实验”多少种研讨方式。这象征着要斟酌多种研讨方式所波及的任务跟预期的成果。就像试穿差别的衣服，找出什么是最“称身”的研讨方式。本文当初开端实验FMCH特刊中重点说起的6种方式。

011.运动：“实验”6种有特点的方式

参考表1，实现表2的第4局部。将全部方式均实验一遍，能够供给一次停止彻底抉择的机遇。为从训练中弥补分获益，请至少实验2种方式。这项训练将有助于减少抉择范畴，从1~2种偏好的研讨方式中做出抉择，以便研讨者重点浏览对于选中研讨方式的方式学文章。这期特刊中对于这些研讨方式的后续探讨及完全论文可作为参考。

012.下层保健中可行的研讨方式

本期FMCH特刊中提出的研讨方式包含：考察研讨、半构造化定性访谈、课程开辟、连续品质改良、卫生政策剖析、案例研讨。本文经由过程先容利用于HPV疫苗接种主题的实例（见表5），阐释这6种研讨方式。比方，假定1名住院医师导游师征询有关停止HPV疫苗研讨的成绩。表1第4局部说明了怎样在每种研讨方式中实行该主题。随后文献中的实例阐明了种种研讨方式的利用。固然局部实例是天下范畴内停止的研讨，但研讨者能够在本人的社区、诊所（特殊是假如效劳于某个特定人群的话）或寓居地停止同样的研讨。经由过程处理文献中未处理的成绩，这些研讨能够产出论文结果。表1第4局部阐明了怎样停止这项研讨，同时能够领导表2第4局部的填写。

表5 利用6种研讨方式的HPV疫苗研讨实例

重要步调	1.断定成绩	2.网络信息	3.决议能否跟进	4.实行干涉	5.评价后果
考察研讨［8］	全科大夫对HPV疫苗的见解是什么？	已断定的增添宫颈癌跟咽喉癌抱病率，但错掉了防备机遇	创立1份对于生齿特点跟5个重要构造的考察	对儿科大夫跟家庭大夫停止天下考察	断定补充差距跟将来研讨的步调
半构造化访谈［11］	在临床机构中，HPV疫苗接种的决议是怎么发生的？	HPV疫苗接种率低，对于疫苗接种的决议进程大众知之 甚少	开辟实用于青少年、母亲跟临床大夫的，包括适当成绩的访谈指南	对三组职员停止半构造化访谈	每个好处相干群体的观念均差别；倡议战略招考虑怎样吸收怙恃跟青少年
课程开辟［25］	怎样进步大众对HPV疫苗接种的兴致跟接收度？	鉴于男孩跟女孩面对HPV惹起的癌症危险，断定HPV是主要的大众卫生成绩	开辟一个包括视频、情形阐明书跟参考材料的在线教导东西	经由过程立场评级跟公然批评评价课程	将不明白但隐含的反应用于改良课程
品质改良［14］	儿科存在HPV疫苗接种率低的成绩	断定慢性病照顾护士形式，以领导品质改良任务	为临床所在、进程评价跟成果评价开辟HPV检 测包	差别的临床实际浮现其应用的战略及诊疗的终局	否认差别战略的潜伏功效，以及对连续干涉的需要
卫生政策剖析［16］	加拿年夜各省对HPV疫苗接种的支撑立场纷歧致	文献夸大HPV沾染是女性而不是男性癌症的伤害要素	断定HPV疫苗接种的累赘、后果、男性疫苗接种的阻碍、新的证据，公正性跟大众宣扬	经由过程加拿年夜的医学文献，体系地斟酌成绩并传布讲演	加拿年夜国度征询委员会采用政策，支撑9~26岁的男性打针HPV疫苗
案例研讨［21］	只管WHO支撑HPV疫苗接种，但乌干达存在HPV疫苗接种阻力	断定其社会文明存眷HPV疫苗接种会提前年青女性的首次性行动	经由过程比拟1个接种疫苗跟1个未接种疫苗的类似社区，比拟年青女性疫苗接种的反映	应用考察跟核心小组访谈来比拟HPV接种疫苗跟未接种疫苗女先生的行动	断定两个社区之间的首次性行动呈现无差别而且倡导HPV疫苗惯例接种

12.1 考察研讨

采取考察研讨的研讨者，能够起首经由过程定性步调断定要归入考察范畴的信息。考察波及向目的人群提出一系列成绩。在考察研讨时，应用之前已被证实的牢靠无效的考察问卷长短常适用的。可怜的是，现有的考察问卷未能处理下层保健研讨者感兴致的成绩。老手研讨者能够借鉴一份考察问卷，但该问卷应当是有层次且存在容纳性的。教训丰盛的考察方式学家会使其经由过程普遍的订正、认知测验跟预测验。考察平日包含关闭式跟开放式成绩。总结失掉的回答并评价考察成果。数据剖析常常波及一个或多个组之间的差别比拟。表5展现了ALLISON等是怎样应用考察研讨来评价下层保健大夫对HPV疫苗接种立场的。

12.2 半构造化定性访谈

固然这常常归功于爱因斯坦，但CAMERON是第1个论述“不是全部事物的代价都能够被盘算，也不是全部可盘算的事物都有代价”的观点。这一观念阐明了定性研讨对懂得事件怎样产生、为什么会产生以及某些特定群体观念的意思。定性研讨的一个要害方式是半构造化访谈。半构造化访谈平日实用于考察与某一特定景象相干的观念、阅历跟进程（见表4）。固然很多医学研讨者不太懂得，但定性研讨在社会迷信的多个范畴均有着被普遍应用的汗青。表5阐明了HUGHES等是怎样应用半构造化访谈探究下层保健中儿科HPV疫苗决议进程的。

12.3 课程开辟

下层保健教导者常会被课程开辟类研讨所吸收，将其视为基于最佳证据晋升教导实际的机会。基于证据的课程体系变更波及表4中所示5个重要步调，并遵守以下研讨方式：

（1）确认后果欠安；

（2）评价以后教导任务；

（3）制订课程；

（4）实行课程；

（5）评价修正后的课程，并进一步订正。表5阐明了美国疾病把持跟防备核心是怎样制订在线课程，以进步人们对HPV疫苗接种兴致的。

12.4 品质改良

在诊所治理中，全科大夫被定位或请求测验以后的诊疗方式并对其停止优化。连续的品质改良为改良诊疗后果供给了框架（见表4）：

（1）断定临床照护或诊疗治理中呈现的成绩或不测成果；

（2）评价所波及的要素；

（3）为以后方式制订替换战略；

（4）实行替换战略；

（5）评价替换战略的后果并对其停止连续订正，从而开端新的轮回。表5阐明了儿科构造技巧与翻新品质名目（Quality through Technology and Innovation in Pediatrics organisation，QTIP）是怎样发展品质改良任务，以提欧易交易所高HPV疫苗接种率的。

12.5 卫生政策剖析

卫生政策剖析能够在处所或寰球范畴内利用。也就是说，跟着新的指南或证据呈现，自力执业医师或大夫集团须要斟酌能否遵守这些指南。或许，如前文“怎样意识到一个好的临床故事”局部所讲的，一个看似简略的成绩可能对国度政策发生影响。

政策任务也能够在表4的5个步调中停止观点化，波及：

（1） 断定对于安康成绩的相干政策或指南；

（2） 评价政策的制订进程，并查阅相干文献；

（3） 基于框架剖析政策；

（4） 以出书物情势或在构造外部，乃至是在诊疗进程中传布政策；

（5）评价政策倡议的影响，比方，能否1个或多个构造采取了这些政策。表5阐明了SHAPIRO等是怎样应用卫生政策剖析来考证加拿年夜男性青少年接种疫苗的公道性的。

12.6 案例研讨

全科大夫可能在社区中打仗到特定人群、参加国际名目、开辟新鲜的教养方式或开辟奇特的临床实际。这些运动及良多其余运动均能够应用案例研讨方式停止研讨或评价。案例研讨能够应用定性或混杂方式网络数据。案例研讨包含发明针对某一特定景象（案例）的研讨成绩，网络跟剖析信息，并论述对这一景象的深入懂得。案例研讨有多种差别范例（比方，单一案例研讨跟多重案例研讨）跟目标。狭义地说，案例研讨能够阐明一个奇特的景象，即实质性案例；或被用于论述一个广泛的或典范的成绩，即东西性案例。

如表4所示，案例研讨的5个重要步调与其余方式有类似之处：

（1）断定研讨景象并对其停止界定；

（2）寻觅该景象的相干文献材料；

（3）评价案例能否充足奇特跟存在信息性，能够增添新发明或扩大文献信息；

（4）应用现有的或新的数据，来网络对于案例的信息；

（5）剖析网络的数据以答复成绩、得出论断并确认案例的迷信奉献，作为其传布进程的一局部。表5阐明了AUJO等是怎样经由过程案例研讨来证伪人们因担忧接欧易交易所受HPV疫苗接种会招致乌干达女孩过早呈现性行动而激发对HPV疫苗接种的文明抵抗的。

013.运动：从抉择的研讨方式中停止抉择

实现表2第4局部“实验”差别的研讨方式后，下一步是多查阅与抉择的研讨方式相干的文献。本期FMCH特刊包括了论述所列6种研讨方式详细要“怎样做”的文章。为做出最佳抉择，浏览更多的对于相干方式的信息，并斟酌浏览每篇文章中列出的愈加深刻的参考文献，斟酌浏览文章全文以懂得其余作者是怎样应用某一特定方式的。与研讨配合搭档、导师或参谋探讨所抉择的研讨方式，可能有助于断定最佳研讨方式。固然，假如这6种方式中不一种存在充足的吸收力或顺应性，应用其余研讨方式可能更适合。

014.撰写名目标题

断定了以临床照护为基本的研讨主题，以及实在可行且合乎研讨者兴致的研讨方式后，下一步是为名目撰写标题。高效的标题平日有4个因素：人群、主题、研讨所在跟方式。表6供给了撰写名目标题的模子跟每品种型的示例。参考表1第5局部跟表5，为研讨撰写标题并将其记载在表2的第5局部中。现实上，初欧易交易所始标题常常会被一直修正，并须要更多的订正。

表6 编写合适研讨方式的标题

欧易交易所

研讨方式	模板	举例
考察研讨	（人群）对（某地）（某主题）的立场：一项（方式学）研讨	（家长）对（海淀区）（11~12岁儿童接种疫苗）的立场：一项（考察）研讨
定性访谈	（人群）对（某地）（某主题）的观念：（方式学）研讨	（社区卫生诊所中）（怙恃跟青少年）对（11~12岁儿童接种疫苗）的见解：一项（半构造化）研讨
课程开辟	（某地）对于（某主题）的（人群）培训：一项（方式学）名目	在（社区安康轮转）时期（对青少年HPV疫苗接种）的（全科医学住院医师）培训：一项（课程开辟）名目
品质改良	（某地）的（人群）改良（某主题）：一项（方式学）名目	（社区卫生效劳核心）（合乎前提的青少年）改良（HPV疫苗接种）：一项（品质改良）研讨
卫生政策剖析	（某地）中（人群）的（某主题的）评价：一项（方式学）	（加拿年夜）（11~12岁青少年男性）（HPV疫苗接种）评价：一项（卫生政策剖析）
案例研讨	（人群）（某地）（某主题）：（方式学）	（为日本患者效劳的诊所）中，为（11~12岁青少年男性）（接种HPV疫苗）：（应答文明驱动顾忌的案例研讨）

015.运动：断定后续步调

参考表1第6局部，实现表2第6局部。这局部能够填写恣意数目的考虑或主意。与研讨搭档、导师或其余人停止探讨，有助于推进名目的实现。进一步查阅文献会推进名目开展吗？具体浏览本期FMCH特刊中附带的参考文献，能够理清对这些研讨方式的懂得。针对差别的人群，复制从前的研讨，#否可取？最主要的是，记载哪种方式看起来最风趣或最有吸收力。但该要素不克不及保障名目的实现。别的，本期FMCH特刊中对于定量跟定性数据剖析方式的论文，供给了对于怎样剖析数据的领导。

016.探讨
因为下层保健机构所需的研讨与其余临床情况差别，因而很显明家庭大夫须要停止研讨。本文激励从临床故事中发明有意思的研讨成绩，斟酌采取多种研讨方式考察风趣的景象并断定一种研讨方式。标题同样能够经由过程提醒名目的实质，而付与其性命。接上去，有志向的研讨者可能盼望开端浏览本期FMCH特刊中的其余文章，以弥补离开发合适所断定主题的研讨方式跟研讨打算。